Szpital

I choć takie stwierdzenie nie ma jednoznacznego odzwierciedlenia w przepisach prawnych, to realia takie właśnie są. Taki stan rzeczy będzie trudny do zmiany i myślę, że szeroko zapowiadane zmiany tak zwanego koszyka świadczeń gwarantowanych, jego ograniczenia czy zwiększenia nie są najistotniejszym elementem, który wpływa na trudną sytuację w ochronie zdrowia. Zakres świadczeń udzielanych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego będzie bardzo trudno zmienić. Są pewne zakresy świadczeń, które bezdyskusyjne są i powinny być poza koszykiem, na przykład: świadczenie związane wyłącznie z poprawą urody czy wyglądu. Jednak i w takich przypadkach niektóre zabiegi można tak uzasadnić, że wynikają one nie tylko ze wskazań estetycznych ale także zdrowotnych. Myślę że ten problem nie jest najważniejszy choć powinien być też wzięty pod uwagę. Bardzo trudno przekonać społeczeństwo, że akurat pewnych schorzeń ubezpieczenie nie będzie finansować. Dla każdego chorego jego schorzenie jest najważniejsze i z jego punktu widzenia zawsze powinno być finansowane w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

Rzeczą bezdyskusyjną jest to, że wysokość składki zdrowotnej w Polsce jest niska. Jedna z najniższych w Europie, a oczekiwania pacjentów i wymagania NFZ, co do jakości świadczeń są bardzo wysokie. Dyskusja na ten temat jest zbędna i trzeba jasno powiedzieć, że składka powinna wzrosnąć lub powinny wzrosnąć nakłady na ochronę zdrowia w inny sposób, na przykład: bezpośrednio z budżetu państwa (tak czy inaczej, prawda jest taka, że i tak zapłacą za to obywatele).

Nakłady na ochronę zdrowia w ostatnim czasie są często przedstawiane jako procent produktu krajowego brutto (PKB). Mówi się o konieczności osiągnięcia pewnej wartości w tym zakresie (6%) Patrząc w taki sposób na nakłady na ochronę zdrowia bezsprzecznie nasuwa się spostrzeżenie, że wszystko zależy od wysokości PKB i od wielkości społeczeństwa kraju. Gdyby PKB było bardzo wysokie, a populacja obywateli niewielka, to nawet niewielki procent wystarczyłby na zapewnienie dobrego finansowania ochrony zdrowia. Z kolei w przypadku niskiego PKB i dużej ilości mieszkańców nawet 10% środków przeznaczonych na opiekę zdrowotną nie zapewniłoby właściwego poziomu świadczeń. Zatem dla mnie ten wskaźnik w oderwaniu od wielkości populacji jest raczej nieprzydatny. Odzwierciedla nakłady ale nie do końca mówi, czy są one wystarczające.

Poniżej załączam dwa wykresy odnoszące się do finansowania ochrony zdrowia w krajach UE w 2016 roku. 

Jak widać na obu wykresach jesteśmy praktycznie na szarym końcu. Ale proszę zwrócić uwagę, że w przypadku porównania związanego z procentem PKB, gorzej od nas wypadł Luxemburg, który z kolei na jednego mieszkańca przeznacza prawie 8 razy więcej pieniędzy niż Polska. Oczywiście jest tak za sprawą bardzo wysokiego PKB i stosunkowo niewielkiej ilości mieszkańców tego kraju.

Myślę że, nakłady na ochronę zdrowia o wiele lepiej odzwierciedla analiza wydatków na 1 mieszkańca. W tym wypadku w 2016 roku gorzej od Polski wypadły jedynie Bułgaria i Rumunia.

Biorąc pod uwagę obecne przeciętne wynagrodzenie w gospodarce (wysokości około 4800 zł brutto miesięcznie), składka zdrowotna płacona w tym przypadku to około 900-930 euro na rok. Podobna składka jest odprowadzana przez osoby prowadzące działalność gospodarczą. (342,32 zł na miesiąc około 4100 zł na rok ok 950 euro na rok) U rolników jest ona jeszcze niższa (min 203 zł na miesiąc przy prowadzeniu specjalnego działu produkcji czyli 560 euro na rok). Należy zauważyć, że w naszym kraju jest jeszcze wiele osób które w ogóle nie płacą składki zdrowotnej a są objęte ubezpieczeniem zdrowotnym, na przykład dzieci, uczniowie, bezrobotni. Są też tacy, których składka zdrowotna przy zarobkach około 20 000 zł miesięcznie z umowy o pracę dochodzi nawet do 4 000 euro rocznie, czyli jest na poziomie takich krajów jak Francja czy Niemcy. W sumie to właśnie oni utrzymują opiekę zdrowotną tych najbiedniejszych, choć z reguły sami z niej nie korzystają.

Biorąc to wszystko pod uwagę z pewnością powinny nastąpić zmiany dotyczące sposobu naliczania wysokości składki zdrowotnej w niektórych grupach społecznych, jak na przykład we wspomnianej grupie rolników. Obecny system oparty jest w pewien sposób na solidarności społecznej. Największe obciążenia płatnicze składki zdrowotnej lokuje się jednak na grupie, która najrzadziej korzysta z publicznej ochrony zdrowia. Czy taki układ jest sprawiedliwy? Z pewnością nie, ale też nie znajdziemy w tej materii systemu, który byłby do końca sprawiedliwy. Zawsze bogatsi będą w części finansować opiekę zdrowotna biedniejszych. Jednak dysproporcje w tym zakresie są według mnie zbyt duże. I dlatego też uważam, że trzeba to zmienić. Jeśli nie można tego zmienić poprzez wysokość składki, to ciężar zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia powinien spoczywać na budżecie państwa którego dochody nie pochodzą tylko z podatków od obywateli, ale również z innych źródeł takich jak VAT, CIT, zyski z przedsiębiorstw budżetowych i innych źródeł.

To Państwo, które uważa i ma zapisane w konstytucji, że wszyscy powinni być objęci ubezpieczeniem zdrowotnym powinno zapewnić składkę zdrowotną obywateli którzy jej nie płacą lub płacić nie mogą.

Powinniśmy raczej dążyć do konkretnej kwoty wydatków na ochronę zdrowia w przeliczeniu na jednego mieszkańca. Daleko jest nam do kwot 4 czy 5 tyś Euro, ale wydatki na poziomie 1 500 - 2000 euro na mieszkańca myślę, że wpłynęłyby na zdecydowane polepszenie sytuacji w ochronie zdrowia.

Wzrost do 6 czy 7% PKB nie mówi nic o wysokości wydatków na jednego mieszkańca, a mając na uwadze wiele osób (nawet 1 mln imigrantów) przybywających do Polski być może taki wzrost i tak nic nie zmieni.

Dodatkowo, obecny system w żaden sposób nie promuje zachowań prozdrowotnych. Ludzie dbający o zdrowie, niepalący papierosów, nienadużywający alkoholu często płacą nawet wysokie składki zdrowotne, choć zupełnie z nich nie korzystają.

A w przypadkach, w których już muszą skorzystać udają się do sektora prywatnego i tak omijając publiczną ochronę zdrowia. W innych kategoriach ubezpieczeń ryzyko ma decydujący wpływ na wysokość składki. W przypadku składki zdrowotnej nie ma takiej zależności i powiedzmy sobie szczerze wprowadzenie jej, choć całkiem uzasadnione, jest bardzo trudne a może i nawet niemożliwe. Jeśli ktoś pali papierosy lub pije alkohol ryzyko wypadku lub zachorowania jest wyższe i składka powinna być wyższa. Zdaję sobie jednak sprawę, że wprowadzenie takiej zależności jest raczej skazane na niepowodzenie.

Jest pewne rozwiązanie, które może nie jest w pełni sprawiedliwe, ale ma swoje plusy. To dodatkowa opłata pobierana w momencie zgłoszenia się pacjenta do przychodni lub szpitala. Rozwiązanie takie funkcjonowało lub funkcjonuje w wielu krajach. Rozwiązanie takie z jednej strony ogranicza wizyty do tych naprawdę potrzebnych, a z drugiej strony stanowi dodatkowy strumień pieniędzy dla placówek medycznych.

Nie bez znaczenia jest również to, że do opieki zdrowotnej dopłacaliby ci pacjenci, którzy najwięcej chorują. Są, więc wśród nich również ci, którzy o swoje zdrowie dbają mało lub całkiem nie dbają. Są oczywiście i tacy, którzy mają pecha i zachorowali jak i tacy, którzy chorują z zasady częściej a więc ludzie starsi i dzieci. Nie jest to zatem rozwiązanie doskonałe, ale uważam, że jest pewnym kompromisem i co ważne jest łatwe do wprowadzenia.

 

Biorąc pod uwagę odpowiedzialność rządu za stan zdrowia społeczeństwa uważam, że sieć szpitali powinna być fundamentem opieki zdrowotnej. Daje to stabilną bazę do diagnostyki i leczenia chorych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

Organizując sieć szpitali na terenie województwa powinien być jej jeden właściciel lub choćby koordynator działania w sferze ochrony zdrowia. Wojewoda, jak najbardziej nasuwa się tu na myśl w pierwszej kolejności tym bardziej, iż już teraz jest odpowiedzialny za system ratownictwa medycznego.

Płatnik, czyli NFZ, powinien płacić za to, czego oczekuje od jednostek ochrony zdrowia. Jeśli wymaga opieki i gotowości całodobowej to ten aspekt musi mieć odzwierciedlenie w sposobie finansowania. Gotowość do udzielania świadczeń w szpitalu przez 24 godziny 7 dni w tygodniu to ogromne koszty, które nie są finansowane osobno a jedynie w ramach wykonanych procedur. Szpitale, które nie muszą takiej gotowości utrzymywać, będą zawsze w lepszej sytuacji finansowej.

Nie można w tym miejscu pominąć roli lekarza rodzinnego. Szpitale nie mogą przejmować obowiązków Podstawowej Opieki Zdrowotnej. POZ musi mieć swoje miejsce w systemie i swoje obowiązki.

Finansowanie podmiotów leczniczych w różny sposób, który nie zawsze premiuje wykonaną pracę i jej efekty, ma ogromny wpływ na otoczenie i jednostki ochrony zdrowia tam działające.

Przychodnie Podstawowej Opieki Zdrowotnej, których kontrakt zależy wyłącznie od ilości złożonych deklaracji nie muszą przyjąć pacjentów, aby otrzymać wynagrodzenie od NFZ. Pacjent dla lekarza rodzinnego jest „kosztem” a nie „przychodem”. Dodatkowo przy braku na rynku lekarzy rodzinnych odsyłanie pacjentów z POZ do poradni specjalistycznych i szpitali staje się nagminne.

Należy podkreślić, że nie może być tak, aby obok siebie funkcjonowały dwa podmioty należące do różnych właścicieli, z których jeden jest finansowany tylko w formie ryczałtu a drugi tylko za wykonane procedury. Taki układ prowadzi do tego, że pacjenci z POZ kierowani są do szpitali i przychodni specjalistycznych, co w sumie również odpowiada pacjentom, bo leczenie się u specjalistów jest przez nich oczekiwane. W rezultacie mamy kolejki na SOR-ach i w przychodniach specjalistycznych oraz przepełnione oddziały, które diagnozują i leczą również tych, którzy mogliby to zrobić w trybie ambulatoryjnym.

Narodowy Fundusz Zdrowia powinien płacić osobno za utrzymanie szpitala w gotowości, natomiast lekarz rodzinny powinien tylko częściowo mieć wynagrodzenie uzależnione od ilości deklaracji a w drugiej części zależne od przyjętych pacjentów wykonanych badań czy procedur medycznych. Jest to temat który niejednokrotnie był poruszany i nigdy nie doczekał się realizacji.

Drugi element finansowania świadczeń zdrowotnych to prawidłowa, rzetelna wycena świadczeń medycznych biorąca pod uwagę materiały, leki, koszty hotelowe pacjenta, sprzęt jednorazowy, amortyzację sprzętu, pracę personelu. To podstawa prawidłowo funkcjonującego systemu ochrony zdrowia. Wycena musi uwzględniać realia rynku w danym momencie i musi gwarantować automatyczną waloryzację wyceny świadczeń na przykład w sytuacji, gdy wzrasta wynagrodzenie minimalne, ceny mediów czy inne ceny na które jednostki ochrony zdrowia wpływu nie mają.

jak to się ma do sieci szpitali i ich ryczałtowego finansowania.

Oczywiście wycena świadczeń medycznych przy finansowaniu szpitali należących do sieci i nawet comiesięczna sprawozdawczość nie ma natychmiastowego wpływu na wynagrodzenie szpitala w danym miesiącu a nawet roku.

Powracając do poruszonego wcześniej zagadnienia finansowania gotowości można w łatwy sposób oszacować koszty gotowości oczywiście w zależności od wielkości szpitala.

Nie bez znaczenia jest fakt, że to właśnie płatnik i rząd w odpowiednich przepisach określa ilu powinno być lekarzy w oddziale, ilu specjalistów, ile pielęgniarek w stosunku do ilości łóżek, gdzie opieka powinna być całodobowa, a gdzie nie, jaki powinien być sprzęt, jakie wyposażenie, jaki dostęp do diagnostyki, badań, rehabilitacji. Dodatkowo w wielu przypadkach przepisy prawa określają również wynagrodzenia personelu medycznego.

Jak widać, wymagania narzucone odgórnie determinują pewien stały koszt funkcjonowania jednostki wynikający nie z wykonanej pracy i udzielonych świadczeń, ale z oczekiwań płatnika który biorąc pod uwagę potrzeby zdrowotne danego regionu zawiera umowy na świadczenia zdrowotne. Tak określone koszty powinny stanowić podstawę ryczałtu danej jednostki. Dodatkowo, ryczałt powinien być powiększony o wartość planowanych w oparciu o dane z wcześniejszych okresów świadczeń zdrowotnych.

Jednostka nie powinna mieć jednak zamkniętej drogi do wykonywania świadczeń ponad określony limit. Płatnik powinien pokryć koszty wykonania takich świadczeń, ale wynagrodzenie mogłoby być niższe na przykład wysokości 60-70 % podstawowej wyceny. Szpital sam mógłby decydować czy opłaca się wykonywać świadczenia ponad limit.

Biorąc pod uwagę sytuację na rynku medycznym, szczególnie dotyczącą personelu, dużym problemem stają się koszty pracy lekarza, pielęgniarki, ratownika, tym bardziej, że wynagrodzenia są bardzo zróżnicowane regionalnie oraz zmieniają się w czasie. A trzeba powiedzieć że jest to bardzo ważny, podstawowy element wyceny procedury medycznej.

Można powiedzieć, że skoro wyceny procedur medycznych są ustalane odgórnie, a nie przez podmioty lecznicze, to być może odgórne ustalenie wynagrodzeń personelu wykonującego te procedury miałoby sens i logikę, tym bardziej że rząd i tak w pewnym stopniu reguluje je w przepisach prawa.

Sztywne stawki wynagrodzenia dla personelu w szpitalach należących do sieci mogłoby dać w tych trudnych czasach oczekiwany rezultat. Oczywiście wysokość wynagrodzeń musiałaby w jakiś sposób uwzględniać stawki rynkowe i powinna być, co pewien okres weryfikowana. Na przykład ustalana w porozumieniu z samorządami zawodowymi. Ustalone stawki wynagrodzenia brały by pod uwagę wykształcenie, specjalizacje, pełnioną funkcję, staż pracy.

System, w którym byłby jeden właściciel wszystkich szpitali należących do sieci sprzyjałby takiemu rozwiązaniu. Jeśli lekarz czy pielęgniarka chcieliby pracować w publicznej ochronie zdrowia dokładnie wiedzieliby, na jakie zarobki mogą liczyć. Zapewniłoby to stabilność jednostek należących do sieci szpitali. Pracownicy nie zmieniali by miejsca pracy tylko dlatego że, w drugim szpitalu ktoś „dał o 5 zł więcej”. Stabilne wynagrodzenie zachęcałoby do pracy w publicznych szpitalach a wymagane już teraz przez NFZ ilości personelu medycznego w poszczególnych jednostkach dawałoby możliwość realnego i rzeczywistego określenia kosztów działalności podmiotu zdrowotnego.

Powinien również istnieć jasny i prosty mechanizm waloryzacji wyceny procedur i stawek związanych z gotowością jednostki do udzielania świadczeń zdrowotnych. Trudno w tym miejscu podać gotowe rozwiązania jednak cena pracy wydaje się tak ważnym czynnikiem kosztotwórczym, że zmiana wynagrodzeń powinna (np. wynagrodzenia minimalnego) mieć proporcjonalny wpływ na wycenę procedury.

Obecna sytuacja w ochronie zdrowia jest wyjątkowa i wymaga wyjątkowych rozwiązań. Rząd nie może pozostawić kierowników jednostek ochrony zdrowia w takiej sytuacji bez pomocy. Organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych na oczekiwanym przez NFZ poziomie szczególnie dla szpitali powiatowych jest bardzo trudna.

Brak personelu medycznego w zderzeniu z oczekiwaniami płatnika doprowadził do sytuacji w której szpitale aby utrzymać działalność przekupują coraz wyższymi stawkami pracowników. Z kolei pracownicy medyczni mając wyższe stawki mogą uzyskać podobne, a nawet wyższe dochody przy mniejszym nakładzie pracy. Zatem efekt często jest taki że pracują mniej ceniąc sobie odpoczynek i urlop.

Wyceny procedur medycznych w żaden sposób nie nadążają za realnymi kosztami udzielania świadczeń zdrowotnych. W rezultacie kierownicy często na pierwszy plan wysuwają utrzymanie działalności, a nie wynik finansowy. Tym bardziej że praktycznie nie mają wpływu na rosnące ceny sprzętu i materiałów jak również na rosnące wynagrodzenia związane choćby ze wzrostem płacy minimalnej. Płaca minimalna wzrosła w okresie 3 lat o 30%.

Na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat koszty udzielania świadczeń zdrowotnych wzrosły nie tylko z powodu wzrostu cen i wynagrodzeń ale również z powodu coraz nowszych i coraz droższych technologii medycznych. Dodatkowo cyfryzacja, coraz większa sprawozdawczość wymaga coraz większych nakładów i coraz większej ilości personelu. Z kolei oczekiwania pacjentów i Narodowego Funduszu Zdrowia są na najwyższym światowym poziomie, a to po prostu kosztuje.

Dodając do tego jedne z najmniejszych nakładów na ochronę zdrowia w Europie mamy sytuację w której szpitale szczególnie te mniejsze powiatowe przestają sobie radzić z ogromnym wzrostem kosztów i absolutnie nie nadążającym za tym wzrostem przychodów które bezpośrednio są związane z niedoszacowaniem wyceny procedur medycznych.